Feuille de Réservation

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Séjour hospitalier
Séjour hospitalier
Intervention
Séjour hospitalier

Données patient

Patient mineur
Mettre le numéro du tuteur-trice légal(e) si le patient est mineur.
Sexe
Mettre le numéro du tuteur-trice légal(e) si le patient est mineur.
Mode d'envoi du dossier admission
Langue

Données de prise en charge administrative

Heure d'intervention

Heure d'entrée

Un séjour en ambulatoire correspond à 0 nuitées. Un séjour de 2 jours correspond à 1 nuitée.

Heure d'entrée

Médecin envoyeur présent
Couverture

Données Traitement/Opération

S’agit-il d’un cas de ETO/Cardioversion ?
Préciser
Septique
Consultation anesthésie
Consultation infirmière de Pré-Admission
Soins intensifs
Le patient est-il concerné par le consentement SIRIS (registre des implants suisse)
Programme ERAS
Extempo
Appareils

Préparation du séjour

Réservation sang
Examen radiologique
Contagion possible
Antécédents
Handicap
Médicaments
Anticoagulant
Allergies et intolérances médicamenteuses connues
Diabète
Grossesse
A jeun

Ajouter des pièces jointes (pièce d’identité, assurance...)